Corte definiu parâmetros obrigatórios para planos de saúde cobrirem tratamentos não previstos na lista da agência reguladora - Foto: Marcelo Camargo/Agência Brasil
Brasil 

STF fixa regras para autorização de procedimentos fora do rol da ANS

Agência Brasil ,

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) permitir que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras.

Com a decisão, a Corte considerou constitucional exigir a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que atendam a cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos analisados.

Parâmetros para autorização

  • Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;

  • Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;

  • Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;

  • Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme a medicina baseada em evidências;

  • Existência de registro da Anvisa.

Decisões judiciais

Nas ações judiciais envolvendo autorizações para tratamentos não previstos no rol da ANS, o STF determinou que o juiz deverá fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão poderá ser anulada.

Entre os pontos, será necessário verificar se houve requerimento prévio à operadora e se ocorreu demora irrazoável ou omissão na análise; consultar informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS); e evitar fundamentar a decisão apenas na prescrição médica apresentada pelo usuário.

Em caso de concessão de liminar favorável ao beneficiário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Os parâmetros foram estabelecidos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, seguido por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia votaram pela validade da cobertura, mas entenderam que o tribunal não poderia fixar critérios.

Entenda

O julgamento analisou ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022, que determinou que as operadoras devem custear tratamentos e exames não previstos no rol da ANS.

A lei foi sancionada após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em junho de 2022, que definiu o rol como taxativo, ou seja, limitando a cobertura apenas aos procedimentos listados pela agência. Com a nova norma, o rol passou a ser exemplificativo, funcionando como referência básica para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Assim, procedimentos prescritos por médicos ou dentistas devem ser autorizados, desde que comprovada sua eficácia ou que tenham recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).