Planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias reparadoras, segundo legislação

Muitas pessoas desconhecem que os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir diversos tipos de cirurgias reparadoras, desde que tenham finalidade terapêutica ou funcional, e não apenas estética. Essa cobertura está prevista na Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, e é fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As cirurgias reparadoras são procedimentos médicos indicados para corrigir deformidades congênitas, sequelas de doenças, traumas ou intervenções cirúrgicas anteriores, com o objetivo de restabelecer a função de órgãos, estruturas ou tecidos e, muitas vezes, melhorar a aparência física de forma secundária. Ao contrário das cirurgias estéticas, que têm finalidade exclusivamente visual, as cirurgias reparadoras visam, em primeiro lugar, recuperar a saúde, mobilidade, respiração, fala, digestão ou outras funções vitais.

Um dos exemplos mais conhecidos de cobertura obrigatória é a reconstrução mamária após mastectomia em decorrência do câncer de mama, cuja garantia está prevista na Lei nº 9.797/1999. A cobertura inclui não apenas a reconstrução da mama atingida, mas também a simetrização da mama contralateral e a reconstrução do mamilo e aréola, se necessário.

Outros procedimentos considerados reparadores incluem a correção de fissura labiopalatina, remoção de excesso de pele após cirurgia bariátrica (quando há risco de infecção, assaduras crônicas ou prejuízo à mobilidade), e reparações decorrentes de acidentes ou traumas, como fraturas faciais, queimaduras e cicatrizes que afetam funções corporais. A cirurgia reparadora também pode abranger casos como hérnias, aderências pós-cirúrgicas, entre outros quadros que causem dor ou limitação funcional.

A ANS determina que os planos devem seguir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os tratamentos de cobertura obrigatória. No entanto, mesmo que o procedimento não esteja diretamente listado, a cobertura pode ser judicialmente exigida, desde que o médico comprove a necessidade clínica da cirurgia.

É importante ressaltar que cirurgias puramente estéticas, ou seja, aquelas realizadas apenas por motivos de aparência e sem qualquer prejuízo à saúde, podem ser negadas pelos planos de forma legítima. Por isso, é essencial que o médico responsável forneça um laudo técnico bem fundamentado, demonstrando que a cirurgia tem objetivo terapêutico ou funcional.

Em caso de negativa indevida, o paciente pode registrar reclamação na ANS, pelo número 0800 701 9656 ou no site www.gov.br/ans, acionar o Procon de sua cidade ou até ingressar com uma ação judicial. Os tribunais têm reconhecido o direito de muitos pacientes à cobertura de cirurgias reparadoras, principalmente quando há comprovação de que a negativa compromete o direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

Conhecer seus direitos é fundamental. Em um país onde o acesso à saúde suplementar ainda enfrenta obstáculos, a informação é uma das principais ferramentas de defesa do consumidor.

Adryane Almeida, Advogada de Família, Cível e Consumerista